Voorna(a)m(en) en achternaam:  

Adres (straat en huisnummer):

 

Postcode

 
Woonplaats:  
Telefoonnummer:  
Emailadres:  
Geboorteplaats:  
Geboortedatum:  
     

Ik wens mee te doen met de retraite van  5 t/m 11 mei 2008 te Wapserveen en wil gebruik maken van een:

1-persoonskamer
2-persoonskamer
   
     
Eventuele dieetvoorschriften:    
     

Eventuele meditatie-ervaring in het kort (methode(s), waar bij wie, sinds hoe lang, en regelmaat):

 

‘Ik geef me op voor de bovengenoemde retraiteperiode en neem me voor me zo veel mogelijk aan de retraiteregels te houden.

Ik weet dat als ik bepaalde oefeningen - om welke reden dan ook - niet kan of niet wil doen, dat ik op geen enkele wijze verplicht ben deze oefeningen te doen. Ik weet ook dat ik de begeleider niet verantwoordelijk kan stellen voor letsel als gevolg van deze oefeningen.'

 
Datum:
Naam:
 

N.B. In geval je onder behandeling van een psychiater, psychotherapeut of medisch specialist bent is het aangeraden om alvorens je aan te melden - eerst contact op te nemen met Dingeman Boot tel. 038-4656653

•  Dit formulier verzenden naar Ria van Puffelen, Glanerbeek 125, 8033 GB Zwolle of via de knop "versturen" via email
naar Dingeman Boot