Op deze pagina kunt u meer informatie aanvragen.
Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op.

Voorna(a)m(en) en achternaam: *
Emailadres:*
Adres (straat, huisnummer):*
Postcode en woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Ik wens deel te nemen aan de cursus Yoga-Meditatie op*:
Maandag van 19:30 tot 22:00 Dinsdag van 19:30 tot 22:00 Woensdag van 19:30 tot 22:00 Donderdag van 19:30 tot 22:00
*Geef hierboven aan wat uw eerste en tweede voorkeur heeft door 1 en 2 voor de betreffende dag te plaatsen.
Geef aan wat u reeds gedaan hebt op het gebied van yoga, meditatie of iets dat hiermee raakvlakken heeft.
Geef aan welke lichamelijke klachten u hebt:
Bent u overpannen of hebt u een burn-out?  Zo ja, geef aan sedert wanneer en of u onder behandeling bent. Geef ook aan wanneer en hoe lang dit in het verleden heeft plaats gevonden.
	* Deze velden zijn verplicht om in te vullen.